Главная → Взрослое отделение → Лаборатория сна → Основные расстройства сна → Парасомнии

Парасомнии

Парасомнии - это различные эпизодические события, протекающие во сне. Они многочисленны, разнообразны и всегда неожиданны по своим клиническим проявлениям. Парасомнии могут вызвать бессонницу или сонливость, психо-социальный стресс, нанесение вреда себе и окружающим. В ряде случаев парасомнии являются «маской» неврологического, психиатрического или общесоматического заболевания.

В настоящее время для классификации расстройств сна используется Классификация Американской Академии медицины сна (2005), исходя из которой, парасомнии разделены на 3 группы:
A. Расстройства пробуждения
Б. Парасомнии, связанные с ФБС
В. Другие парасомнии

Расстройства пробуждения объединяют варианты, встречающиеся в клинической практике наиболее часто.

Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) - представляет собой ряд сложных моторных действий, совершаемых человеком во сне, без осознания происходящего. По некоторым данным, снохождения встречаются у 15% популяции. Соотношение встречаемости по полу - 1:1. Чаще наблюдаются в возрасте 4-12 лет и, чаще всего, с пубертатом проходят самостоятельно. Обычно пациент садится в кровати (и иногда этим все заканчивается), затем встает, и ходит по комнате или выходит за пределы помещения. «Сомнамбулисты» могут выполнять повторяющиеся простые движения (такие как потирание глаз, ощупывание своей одежды), но могут совершать сложные творческие акты (например, рисовать или играть на фортепиано). Стороннему наблюдателю «сомнамбулисты» кажутся странными, с «отсутствующим» выражением лица, с широко раскрытыми глазами. «Сомнамбулист» не осознает опасности, что создает потенциальную угрозу как для пациента, так и для окружающих людей. Как правило, снохождение завершается спонтанно, переходя в продолжение обычного сна, при этом пациент может вернуться в свою кровать или уснуть в любом другом месте. Во время снохождения может наблюдаться сноговорение. Во время эпизода снохождения человек обычно ничего не воспринимает, пробудить его очень затруднительно. Пробуждаясь, «сомнамбулист» может быть сконфужен или даже напуган. Обычно эпизод снохождения сопровождается амнезией. Эпизоды снохождения могут происходить несколько раз в неделю или только при предрасполагающих (провоцирующих) факторах.

Предрасполагающие факторы. Предрасполагающими факторами являются: нервное возбуждение, недостаток сна, внешние стимулы (шум), внутренние стимулы (нестабильность артериального давления, другие), прием алкоголя перед сном, психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты), наркотики.

Причины снохождения. Ряд авторов считает, что в детстве причина снохождения - это незрелость мозга. Исследования подтверждают и роль наследственно-генетического фактора при снохождении. У взрослых снохождение часто зависит от психологических факторов, возникает после перенесенного острого стресса или после глобально-значимых жизненных событий, часто положительных.

Ночные страхи (сонный террор) характеризуются внезапным началом с криком, сопровождаемым моторными и поведенческими проявлениями сильного страха. Наблюдается тахикардия, тахипное, гипергидроз, мидриаз, уменьшение сопротивления кожи, увеличение мышечного тонуса. Эпизод может сопровождаться несвязной вокализацией. Чаще человек садится в кровати и кричит с открытыми глазами, но не доступный контакту. Эпизод ночных страхов, заканчиваясь, переходит в сон, а если человек просыпается, то он смущен и дезориентирован. После окончания этот эпизод амнезируется. Во время эпизода ночного страха больной может быть агрессивным, что опасно как для него самого, так и для окружающих. Ночные страхи встречаются чаще у детей между 4 и 12 годами и реже у взрослых (между 20 и 30 годами), а также чаще у мужчин.

Предрасполагающие факторы ночных страхов аналогичны таковым при снохождении. Высказывается предположение, что причина НС связана с мозговыми нарушениями, вызванными дефицитом магния. Прогноз ночных страхов у детей считается благоприятным, так как с возрастом эпизоды ночных страхов становятся все более редкими и совсем исчезают в пубертате.

Сонное опьянение (пробуждение со спутанным сознанием) представлено спутанным состоянием в период пробуждения и некоторое время после него, проявляется в замедленном переходе от сна к активному бодрствованию после пробуждения и сопровождается различного рода автоматизмами при некоторой заторможенности субъекта и спутанности сознания (нарушение ориентировки в пространстве и во времени). Часто отмечается у глубоко и долгоспящих детей и особенно часто сочетается с сомнамбулизмом, ночным энурезом и ночными страхами.

В популяции встречается в 17,3%, у взрослых старше 15 лет – в 2,9-4,2%.

Поведение может быть резистентным, либо возбужденным, агрессивным и неадекватным ситуации, например, человек поднимает лампу, чтобы говорить по ней, как по телефону, если в это время убежден, что звонил телефон. Длительность эпизода сонного опьянения может быть от нескольких минут до часа. Распространены чаще у детей от 1 до 5 лет, затем их частота снижается, у взрослых они обычно связаны только с провоцирующими факторами. Мужчины и женщины страдают одинаково.

Разновидностью данного варианта парасомнии является связанное со сном аномальное сексуальное поведение (секссомния), которая может проявляться в виде длительной мастурбации, сексуальных действий и агрессии, продолжительные сексуальные звуки.

Среди провоцирующих факторов отмечены: молодой возраст, депривация сна, нарушения циркадного цикла, медикаменты (особенно психотропные). Прогноз в основном благоприятный.

Лечение нарушений пробуждения

В большинстве случаев не требуют медикаментозного лечения. У детей необходимая терапия может включать в себя: рекомендации по гигиене сна, воздержание от раздражающих факторов, фитотерапию, светолечение, психотерапию, а также поведенческую терапию, проводимую с родителями.

Длительные, часто повторяющиеся эпизоды сомнамбулизма - повод для назначения медикаментозной терапии.

У взрослых хронические эпизоды нарушений пробуждения могут потребовать психиатрического обследования и лечения.

Нарушения, обычно ассоциирующиеся с ФБС

Ночные кошмары - атаки страха, тревоги во время ФБС, которые не следует путать с нарушениями, связанными с ФМС, называемыми ночными страхами. Кошмар - это длинное, сложное сновидение, которое становится все более и более пугающим к концу. Длительность и сказочность (призрачность) сновидения является кардинальной клинической особенностью ночных кошмаров. Элементы испуга и тревоги - существенная особенность кошмаров. По окончании эпизода ночных кошмаров человек быстро приходит к ясному сознанию, отсутствует спутанное сознание. Пугающее содержание сновидения человек хорошо помнит при пробуждении, что является отличительной чертой ночных кошмаров. Эмоционально-аффективная реакция, как правило, сопровождается умеренными вегетативными проявлениями. Содержание сновидения у детей почти всегда несет опасность самому ребенку. Ночные кошмары – событие, часто встречающееся у детей. Следует отметить, что ночные кошмары могут возникать на фоне приема психостимуляторов, Л-ДОФА и отмены барбитуратов. Изредка беспокоящие ночные кошмары широко распространены в популяции и не требуют медикаментозного лечения. В тех случаях, когда ночные кошмары возникают часто, они требуют психотерапевтической и психофармакологической помощи.

Нарушения поведения, связанные с ФБС - сложная моторная деятельность в ФБС, связанная с тематикой сновидения. Двигательная феноменология может быть элементарной (движение рукой) и очень сложной, напоминающей снохождение, со сноговорением, криками и т.п. Выделяют связанные с ФБС идиопатические нарушения поведения (60%), с началом в 60-70 летнем возрасте, и симптоматические, с началом в любом возрасте при неврологических нарушениях типа деменции, субарахноидального кровоизлияния, ишемической цереброваскулярной болезни, оливо-понто-церебеллярной дегенерации, опухоли мозга. Преобладают у мужчин.

Сонный паралич - период невозможности выполнения добровольных движений при засыпании или пробуждении. При этом движения глаз и дыхательные движения сохранены. Эти состояния являются пугающими для пациента, возникает чувство тревоги. Длительность эпизода - несколько минут, завершение может наступать спонтанно или при внешней стимуляции. Сонный паралич может быть в изолированной форме у здоровых в других отношениях людей (семейная форма, передающаяся генетически), и как один из признаков нарколепсии. Сонный паралич хотя бы один раз в жизни встречается у 40-50% людей. Периодические случаи сонного паралича отмечены у 3-6% людей. В изолированной форме сонного паралича лечение не требуется. При сочетании с симптомами других заболеваний (чаще, невротических расстройств) требуется психофармакокоррекция и психотерапевтическое воздействие.

В раздел «другие парасомнии» включены те варианты, которые не могут быть отнесены к предыдущим разделам.

Связанное со сном нарушение пищевого поведения - состоит из повторяющихся непроизвольных неконтролируемых эпизодов приема пищи и питья при пробуждении среди ночи. Как правило, эпизоды относятся к состоянию неполного пробуждения, частично или полностью амнезируются, реже – припоминаются в деталях. Разбудить пациента в такие минуты сложно, попытка остановить его во время эпизода приема пищи может спровоцировать сопротивление и гнев. У большинства пациентов с нарушением пищевого поведения во время сна эпизоды возникают практически каждую ночь, иногда – несколько раз за ночь. Прием пищи возникает даже при отсутствии чувства голода или жажды. Пища обычно съедается очень быстро. Весь эпизод может занимать не более 10 минут и включать в себя время подъема с постели, похода на кухню и возвращения в кровать.

Во время эпизодов пациенты склонны принимать более калорийные продукты, чаще густые и сладкие виды пищи, нередко не являющиеся любимыми в дневное время. Возможны прием странных комбинаций или видов продуктов, например сырого мяса, сигарет, намазанных сливочным маслом, или молотого кофе; поедание или питье ядовитых веществ, таких, например, как моющие растворы, а также продуктов, на которые имеется аллергия. Во время эпизода пациент может получить травму (порезы и ожоги). Утром человек может обнаружить на кухне настоящую разруху, что помогает вспомнить подробности эпизода. В большинстве случаев проблема является затяжной, сопровождается депрессивными расстройствами и редко проходит самостоятельно. Среди других сопутствующих проблем возможны потеря аппетита в утренние часы, гастралгии, гиперхолестеринемия, ожирение. Многие пациенты с данной патологией начинают усиленно соблюдать диету и давать себе интенсивную физическую нагрузку в дневное время с целью снижения веса.

Данная патология чаще возникает у женщин (65-80%) в возрасте от 22 до 29 лет. Нарушение пищевого поведения во время сна может возникать без очевидных причин или под влиянием определенных провоцирующих факторов: применение ряда лекарственных препаратов; период прекращения табакокурения; период прекращения злоупотребления алкоголем или наркотиками; стресс; соблюдение диеты в течение дня; дневные нарушения пищевого поведения; инсомния, нарколепсия; гепатит; энцефалит.

Сонный энурез - характеризуется повторяющимися непроизвольными упусканиями мочи, случающимися во время сна. Частота эпизодов может быть от 1 раза в неделю до еженощного и нескольких раз за ночь.

Различают первичный и вторичный энурез. Первичный (идиопатический) энурез начинается с раннего возраста и, вероятно, обусловлен совокупностью причин, среди которых определенное значение имеют генетические факторы, незрелость мозга, признаки дисфункции активирующих восходящих систем мозга, а также невротические нарушения. Вторичный энурез (т. е. ночное непроизвольное мочеиспускание, возобновившееся через несколько лет после его прекращения в раннем детском возрасте) может быть обусловлен целым рядом заболеваний урогенитального тракта, сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией. Часто встречается в анамнезе больных эпилепсией.

Считается, что в возрасте 3-х лет ребенок уже в состоянии контролировать функции мочевого пузыря. Примерная частота ночного энуреза в возрасте 14 лет составляет 22%, у детей с задержкой умственного развития - 80-90%. Его распространенность уменьшается на 14-16% в возрасте от 5 до 19 лет. В 4-х летнем возрасте сонный энурез встречается у 30%, в 6 лет - у 10%, в 10 лет - у 5%, в 12 лет - у 3%, в 18 лет - у 1-3% в популяции. Первичный сонный энурез встречается в 60-70% случаев, и у взрослых он редок. Сонный энурез чаще встречается у мальчиков, в возрасте 5 лет межполовое соотношение равно 3:2. Ночной сон у детей, страдающих энурезом, очень глубокий.

Во всех случаях НЭ необходимо проведение соответствующих клинических и лабораторных исследований для установления его формы и возможной этиологии.

Терапия НЭ обычно складывается из комплекса мероприятий:

Режимные мероприятия;
Диета с ограничение употребления жидкости перед сном (за 4-6 часов до сна);
ЛФК: тренировка мышц брюшного пресса и детрузора (форсированное и прерывистое мочеиспускание, растягивание мочевого пузыря и др.);
Поведенческие методы (ведение дневника, система контроля, поощрения);
Фитотерапия;
Психотерапия;
Физиотерапия;
Рефлексотерапия;
Специальные сигнальные устройства (детям старше 7 лет);
Медикаментозная терапия.

Связанные со сном стоны - длительно текущее заболевание, клинические проявления которого могут возникать каждую ночь. Основными проявлениями расстройства являются звуки (стоны), достаточно громкие, издаваемые пациентом во время сна. Во время эпизода стонов во сне дыхание может замедляться. Он всегда заканчивается вздохом или «мычанием». Стоны длительностью от нескольких мгновений до 40 секунд и более обычно повторяются несколько раз на протяжении ночи в виде серий, продолжительностью от 2 минут до 1 часа. Выражение лица обычно спокойное, без признаков страданий или дискомфорта. Несмотря на свой пугающий характер, стоны во сне, по-видимому, не связаны с каким-либо эмоциональным переживанием. При изменении положения стоны обычно прекращаются. Причина связанных со сном стонов остается неизвестной. В большинстве случаев пациент амнезирует ночные стоны и не предъявляет жалоб на нарушения сна, хотя возможны утренние жалобы на осиплость голоса или боли в горле. В то же время, качество сна человека, спящего в том же помещении или доме, может существенно нарушаться.

Связанные со сном диссоциативные расстройства — психогенные эмоциональные и поведенческие реакции, происходящие во время сна. Проявления этого расстройства могут возникнуть в одном из следующих временных интервалов:

непосредственно перед отходом ко сну;
в течение нескольких минут сразу после пробуждения.

Это расстройство возникает достаточно редко и чаще отмечается у людей, которые были подвергнуты тому или иному насилию - физическому, сексуальному или вербальному. В данной ситуации эпизод зачастую представляет собой реконструкцию имевшего место ранее эпизода насилия. Возникшие воспоминания о бывшем ранее насилии заставляют тело участвовать в этом событии. Продолжительность эпизода может составлять от нескольких минут до часа и более. Как правило, человек не помнит о том, что происходило во время эпизода.

В отличие от других вариантов парасомний диссоциативные расстройства возникают в бодрствующем состоянии. Лечение подбирается индивидуально для каждого больного и включает в себя психофармакологию и психотерапию.

Связанные со сном галлюцинации - это воображаемые пациентом события, которые представляются очень реалистичными. Большинство из связанных со сном галлюцинаций являются зрительными, однако встречаются также звуковые, тактильные, вкусовые и обонятельные галлюцинации, возможны также галлюцинации, связанные с ощущением движения.

Галлюцинации сна обычно возникают: при отходе ко сну (гипнагогические); при пробуждении (гипнопомпические). Галлюцинации, возникающие в дневное время, могут быть признаком нарколепсии.

Комплексные зрительные галлюцинации в форме неподвижных образов людей или животных обычно возникают после внезапного пробуждения от сна. В этом случае человек убежден, что находится в состоянии бодрствования. Воспринимаемые образы могут иметь искаженную форму или необычный размер. Они могут сохраняться в воображении на протяжении нескольких минут. После включения света в комнате галлюцинации обычно исчезают.

Связанные со сном галлюцинации являются довольно распространенным явлением. По данным ряда исследователей, о наличии подобных проявлений сообщали до одной трети людей в общей популяции, наиболее часто связанные со сном галлюцинации встречаются у детей и подростков. У большинства людей частота эпизодов уменьшается с возрастом. Галлюцинации сна встречаются у большинства пациентов, страдающих нарколепсией. Среди других факторов, провоцирующих галлюцинации, выделяют: прием лекарственных (наркотических) средств в данное время; прием алкоголя в прошлом; тревогу; нарушения в эмоциональной сфере; инсомнию; эпилепсию.

Синдром «взрывающейся головы» - ощущение громкого шума в голове, возникающее непосредственно перед отходом ко сну. Этот шум может походить на сильный взрыв, «исходящий из головы». Подобные ощущения возможны и в момент пробуждения в течение ночи. Ниже приведены примеры определений, которые пациенты используют для описания данных ощущений: безболезненный громкий удар; звук цимбал (музыкального инструмента); взрыв бомбы.

Данное состояние может вызвать у человека чувство страха и подозрение в наличии опасного заболевания (например, инсульт). Частые и выраженные эпизоды могут приводить к нарушениям сна. Некоторые пациенты сообщают о том, что наряду с громким звуком они ощущают и вспышки яркого цвета, а также мышечные подергивания. Ощущения, как правило, безболезненны, болевые приступы встречаются редко.

Причины синдрома «взрывающейся головы» неизвестны. Данное состояние может возникать у здоровых людей, чаще при переутомлении и в состоянии стресса. Лечение включает в себя назначение седативных препаратов, психотерапию.

Парасомнии, вызванные с приемом психотропного или другого биологически активного вещества могут проявляться в виде парасомний, возникших впервые, усиления или реактивации имеющихся парасомний. В данной группе чаще других встречаются расстройства пробуждения, связанное со сном расстройство пищевого поведения, расстройство поведения в ФБС, связанные со сном галлюцинации.

По определению, данная проблема со сном проявляется только у людей, которые принимают наркотики или психотропные препараты, и может рассматриваться как побочный эффект от приема лекарственного препарата.

Парасомнии, связанные с каким-либо другим заболеванием. Примерами заболеваний внутренних органов и нервной системы, вызывающими эти расстройства сна, могут быть: болезнь Паркинсона; деменция с наличием телец Леви; эпилепсия; мигрень; нарколепсия; опухоли мозга; психическая патология.

Диагностика и дифференциальная диагностика парасомний невозможна без полисомнографии с параллельным видеомониторированием. Наиболее важным в дифференциальной диагностике причин парасомний является выявление эпилептической природы этого феномена, что возможно при проведении ночного ВЭЭГ-мониторинга. В случае, если парасомнии не нарушают социальную адаптацию, пациенты не нуждаются в терапии. Вместе с тем, приходится применять как медикаментозную, так и нелекарственную терапию (психотерапия, поведенческая терапия, акупунктура, фототерапия). Следует также подчеркнуть особое значение парасомниий, впервые появляющихся у взрослых, так как они, как правило, вторичны и являются масками других заболеваний. Универсальным правилом для лечения парасомний является поддержание постоянного режима сна.

Я.И. Левин. Парасомнии – современное состояние проблемы //Эпилепсия. – 2010, N2, c.10-16.